张璐，字路玉，晚年号石顽老人，清初长洲(今属江苏苏州)人。张璐所著《张氏医通》撰于康熙三十四年（1695年），辑刊于1699年，为综合性医书。全书分为十六卷，卷九的杂门中有专为痰火而设的篇幅，论述了痰火证的辨证与治疗，并载录了梁仁甫慎用苦寒之药的用药准则等，在梁仁甫之上又阐发新说，详解痰火，实可谓师古而不泥古。
痰火是指无形之火与有形之痰煎熬胶结储积于肺的病证。张璐认为：“夫所谓痰火者，精髓枯涸于下，痰火凭陵于上，有形之痰，无形之火，交固于中，良由劳思伤神，嗜欲伤精，加以饮食不节，血肉之味，蕴酿为痰为火，变动为咳为喘。”因此撰著《张氏医通·杂病门·痰火》论述其对痰火证的认识及临末经验。笔者叹石顽老人之机用灵活、温故知新，故从病因病机、治疗特色、用药心得三方面论述《张氏医通》痰火证的学术思想和治疗思路。
一、病因病机
张璐认为，痰火证的病因分为本因和触发之因。本因为痰火形成之因，而触发之因则为痰火外显发病之因。
1.本因
张璐认为痰火证本因为劳思伤神、嗜欲伤精、饮食不节、恣食膏粱肥厚。如张璐在《张氏医通.杂病门·痰火》中记载：“良由劳思伤神，嗜欲伤精，加以饮食不节，血肉之味，蕴酿为痰为火。”饮食不节，恣食高粱肥厚，为痰形成、积累的基础；劳思伤神，脾在志为思，思虑过度，影响脾气运化，脾失健运则致水湿痰饮；嗜欲伤精，则致肾阴精亏虚，阴虚火旺，虚火上炎。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运而生痰，痰饮上渍于肺，又因虚火上炎于肺，痰随火炽，故有形之痰与无形之火交固于肺，则痰火证成。
2.触发之因
触发之因多端，据张璐所书，有风热、食伤、恼怒、风寒四因。触发之因的提出参详了前人“痰成窠囊”之说。触发机制为：由本因引起的痰火平时储积于窠囊之中，并不发病，因上述原因触发，则冲膈透膜，使痰火显其外显之状。痰火触发之因颇多，且多以客邪相挟。正如张璐所言：“触发多端，治非一律，何怪时师之茫无统绪乎。”
(1)风寒：风寒侵袭皮毛，皮毛合肺，则肺为寒邪所伤。因“寒邪伤形而不伤气”“从表伤有形之津”，且寒性凝滞，可致津液运行不利，从而导致寒痰内停，触发痰火。
(2)食伤：食伤影响脾胃功能，脾伤则运化无力，痰饮内生；胃伤则腐熟无力，谷物不化，宿食内停。痰饮、宿食中阻则触发痰火。
(3)恼怒：恼怒伤肝，肝气郁滞，失于疏泄，气机不畅，则津液失布，痰浊内生；或郁久化火，灼津成痰，致痰火交结。
(4)风热：风热侵袭，因热邪易耗气伤津，致肺气受损，肺失宣降，水液输布障碍，则成痰饮；或热邪伤津，炼津成痰。痰热交结，触发痰火。
3.病机
痰火一证，恰如其名，有痰有火，相互交结。张璐认为，痰火之根本为阴虚。张璐在《张氏医通·杂病门·痰火》中记载：“夫所谓痰火者，精髓枯涸于下，痰火凭陵于上，有形之痰，无形之火，交固于中。”又载：“治痰先治火，治火先养阴。”阴虚不能制阳，真水既亏，相火妄动，灼津为痰，且痰郁化火，又助火势，如此痰火交固，则痰火证成。明代龚居中亦在其著作《痰火点雪》中提出痰火证之根本为阴虚，其言：“以病之先后言，则火为痰之本，痰为火之标；而其阴虚，则又为致火、致痰之本矣。何则?阴虚则火动，火动则痰生。所谓痰火者，宁非言末而忘本耶。”两者均认为痰火证根本在于阴虚。
二、治疗特色
痰火证所挟客邪多端，张璐认为应当先治标证，然后从本施治。因痰火证的根本为阴虚，故张璐提出“治痰先治火，治火先养阴”的治疗原则。此治疗原则和龚居中的“痰火形成之因，首当责之于肾”不同。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”张璐养阴重在脾胃，脾胃若顾护不当，则阴液生化无源。因此，张璐认为，治疗痰火应着重顾护脾胃功能，用药尤忌妄投苦寒，以伤脾胃。
1.散标为先
由于痰火证触发之因多端，所以张璐强调要“因病制宜”，可先主治标证，待标证散后，再从本施治。
(1)风寒：《张氏医通·杂病门·痰火》中记载：“如因感风寒而发，则香苏散为至当。略加细辛以开肺气，香豉以通肾邪，散标最捷。盖香、苏性降，可无升举浊垢之虞。”香苏散中香附有理气宽中之功；紫苏叶性温、味辛，能解表散寒、行气和胃，其散寒解表之力较为温和，无升举痰浊之弊；甘草补脾益气、祛痰止咳；陈皮行气燥湿。四药相合，散标最捷，又可补脾理气，从本而施。
(2)食伤：对于因饮食而发的痰火证，最宜用枳术汤，伤于肉食加炮山楂，伤于谷食加神曲，伤于酒食加煨葛根，伤于面食加草果，伤于禽蛋加苦杏仁。若痰食交结，则加半夏和陈皮；若食积发热，则半夏与白术同用，且专运痰湿；若伴见痞满，则黄连与枳实同用。
(3) 恼怒：因恼怒而发，则用沉香降气散。沉香降气散不但辛香理气、行气降逆，还可化痰导滞。
2.养阴为本
张璐认为，阴虚为痰火证的根本。经过理脾后，若“脾气安和，津液自固，可无伤耗之虑矣”。理脾后若仍阴虛，则采用金水相生法，予六味地黄汤去泽泻合生脉散，六味地黄汤中熟地滋阴补肾，山茱萸补养肝肾并能涩精，山药补益脾阴，三药共补肝、脾、肾三脏之阴，去泽泻，乃是防泽泻利水伤津；生脉散方中人参补肺气，麦冬润肺生津，五味子收敛生津，三药合用，益气生津养阴。二方合用，使肺金、肾水相互滋生。
3.理脾为要
脾胃是人体后天之本，为气血生化之源。张璐认为，不能为速降痰火而伤脾胃。其书以梁仁甫为引，曰：“脾胃土也，乃人身之本也。今火病而泻其土，火未尝除而土已病矣。土病则胃虚，因而饮食减少，甚至泄泻肌肉消瘦，不可救药矣。”痰火交固于中，理脾使脾运化得利，可去除有形之痰，则无形之火无所依附，从而使邪气分离。此法得仲景“夫诸病在藏，欲攻之，但随其所得而攻之之妙”。
张璐“理脾”主要表现在以下三个方面：一是不妄投苦寒之剂，避免损伤脾胃；二是在治标过程中常为理脾铺垫，如治因外感风热而发痰火时，特立玉竹饮子一方，以其方中获苓、甘草为散标后理脾打基础，其言“是予玉竹饮子方中，茯苓、甘草专为胃家预立地步也”；三是待标证散后予补养脾胃之药，如以玉竹饮子除标后，予异功散加葳蕤健脾益气。
三、用药心得
1.忌用药太过
张璐用药十分精准，深谙药性，如治因风寒而起的痰火证时，用紫苏叶等药性较为温和的中药，使无升举浊垢之虞，不用麻黄、桂枝等能鼓动痰气的中药，亦不用薄荷、紫苏子、荆芥、陈皮等能耗散真气的中药和赤芍、白芍、瓜蒌根、石膏等能敛闭邪气的中药，认为这些药物皆宜远之。对于食积发热者，张璐则生用黄连、枳实、半夏、白术，使痰去津液流通，热渴自解，而不用苍术、天南星，以防燥烈伤津。
2.忌妄投苦寒
张璐治疗痰火证的用药理论多沿袭梁仁甫，但又认为梁仁甫“专事降泄，略无切于病情，殊非指南之谓”。张璐谙熟李东垣“胃虛，元气不足，诸病所生"的理论，提出“故治火病，以理脾为主，此真诀也”，又提出“治痰先治火，治火先养阴”。因此，张璐在治疗痰火证时，用药不妄投苦寒泻火之药。如《素问·六节藏象论篇》所言：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”五味属阴，脾胃运化水谷生成阴液，胃的受纳、腐熟功能需要胃内津液的濡润，其喜润恶燥，而苦寒泻火之药泄燥之力强，易损胃阴而致水谷不能正常被受纳、腐熟，致脾无从运化水谷精微，使阴虚更甚，火终不能除，甚而加重。故张璐曰：“脾胃土也，乃人身之本也。今火病而泻其土，火未尝除而土已病矣。土病则胃虚，因而饮食减少，甚至泄泻肌肉消瘦，不可救药矣。”
四、结语
张璐为填补当时医家对痰火证治的不足，详查病情，特立新说。其首论痰火证病因、病机，发本因与触发之因之说，以明痰火标本，提出“治痰先治火，治火先养阴”的治疗原则，并倡导“因病制宜”，强调“散标为先，治标思本”，治疗标证时预先为理脾铺垫。张璐极其注重理脾，认为痰火证的根本为阴虚，故治痰火证时重视补阴，而人体之阴又依赖脾胃的正常运化功能，所以其用药忌投苦寒泻火之药，其深通药性，谙熟药理，对用药拿捏十分精当，明确提出治疗痰火证的用药禁忌，完善了中医痰火证理论，为后世痰火证的治疗开启了新的思路。
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