初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
一、规范要求说明
就诊时间：xx年xx月xx日
科别、姓名、性别、年龄、职业等基本信息：如实填写。
主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。
既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。
中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。
体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。
辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。
初步诊断：包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
治疗意见：指即刻的处理用药措施。内容包括：
1. 中医论治：记录治法、方药、用法等。
2. 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
3. 拟行检查治疗项目的具体名称。
4. 随诊要求、注意事项。
医师签名：×××
二、应用举例1
就诊时间：2025年07月15日
科别：内分泌科
姓 名：王 ××
性别： 男
年龄：56 岁
职业：工人
主诉：间断口干乏力2年，加重伴双下肢疼痛1周。
现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、乏力，于社区测空腹血糖：7.5 mmol/L 。患者控制饮食并加强运动，未服用口服药物，症状控制尚可。近1周来，患者出现口干、乏力加重， 并伴双下肢疼痛，自测空腹血糖8.4 mmol/L，餐后血糖13.5mmol/L，遂来院就诊。刻下症：乏力，口干、多饮，视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，双下肢疼痛，活动加重，睡眠正常，饮食控制，大便调，日1次，小便正常。既往史：否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传病史。
中医四诊情况：神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，视物模糊，双下肢疼痛，活动加重，睡寐正常，饮食控制，大便调，小便可。舌淡黯，苔白腻，脉濡滑。
体格检查：BP125/85mmHg，P72次/分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。专科查体：身高166 cm, 体重80 kg，BMI29.03 kg/m²。
辅助检查：随机血糖8.9 mmol/L; 尿常规检验：GLU1000mg/dl，余(-)。
初步诊断：
中医诊断：消渴病-气阴两虚，夹湿夹瘀
西医诊断：1.2型糖尿病；2.合并周围血管病变?
治疗意见：
1. 瑞格列奈片1mg tid po 控制血糖。
2. 糖微康胶囊2.0g tid po 以益气养阴。
3. 汤药以补气养阴、化瘀利湿为主，方用补阳还五汤、四妙丸加减。药物如下（在患者病历本上书写时需一行4个药左右对齐排列，电子病历则是自动生成）：生黄芪30g、红花10 g、当归10g、川芎10 g、生地12 g、熟地12g 、地龙10g 、桃仁10 g、丹皮10g、赤芍12 g 、元胡30g、伸筋草30g、木瓜10 g、 鸡血藤30 g、砂 仁 6g 、枳实10 g、川牛膝10g
7剂，水煎服，日1剂，2次分服
4. 控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。
医师签名：×××
二、应用举例2
就诊时间： 2025年10月27日
科别： 神经内科/中医科
姓名： 张××
性别： 男
年龄： 68岁
职业： 退休
主诉： 左侧肢体活动不利伴言语蹇涩2月余。
现病史： 患者于2个多月前（2025年8月中旬）晨起时突然出现左侧肢体无力、跌倒，伴口角歪斜、言语不清，无意识丧失及大小便失禁。急送至当地医院，查头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”，经住院予以改善循环、营养神经、抗血小板聚集及康复训练等综合治疗后，病情稳定出院。目前遗留左侧肢体活动不灵，上肢可抬举但持物不稳，下肢可扶杖慢行，言语欠流利，反应稍迟钝。为求进一步中医康复治疗，遂来我院门诊。刻下症：左侧肢体麻木、无力，手指精细动作差，言语欠清，头晕，偶有头痛，口干，夜寐不安，纳食一般，大便偏干，2-3日一行，小便调。
既往史： “高血压”病史15年，血压最高达170/100mmHg，平素口服“苯磺酸氨氯地平片”治疗，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍”，血糖控制情况不详。否认心脏病史。否认药物及食物过敏史。
中医四诊情况：神志清楚，言语欠流利，声低气短。，面色晦黯，形体偏胖，左侧鼻唇沟略浅，左下肢步态拖曳。舌质紫黯，边有瘀点，苔薄白腻。 脉弦细涩。
体格检查： T 36.5℃， P 78次/分， R 18次/分， BP 145/88mmHg（左上肢）。神经系统检查：神清，构音障碍。左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力：上肢近端Ⅳ级，远端Ⅲ+级；下肢近端Ⅳ+级，远端Ⅳ级。左侧肌张力轻度增高。左侧肱二头肌、桡骨膜反射及膝腱反射活跃。左侧巴彬斯基征（+）。左侧偏身浅感觉减退。其他： 心肺腹查体未见明显异常。
辅助检查：外院头颅CT（2025-08-15）： 右侧基底节区见片状低密度影，提示脑梗死（旧灶）。本院门诊检查： 随机指尖血糖 9.8mmol/L。
初步诊断：
中医诊断： 中风病-中经络（恢复期）-气虚血瘀，痰瘀阻络
西医诊断： 1. 脑梗死（恢复期）；2. 高血压病2级（很高危）；3. 2型糖尿病
治疗意见：
1.西医治疗：继续控制基础病：苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po；二甲双胍片 0.5g bid po（建议监测血糖，必要时内分泌科调整方案）。二级预防：阿司匹林肠溶片 100mg qd po；阿托伐他汀钙片 20mg qn po。
2.中医论治：益气活血，化瘀通络，兼以祛痰开窍。方药以补阳还五汤合涤痰汤加减。药物如下（在患者病历本上书写时需一行4个药左右对齐排列，电子病历则是自动生成）：生黄芪60g、当归尾15g、赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、法半夏9g、陈皮10g、茯苓15g、石菖蒲10g、远志6g、丹参20g、鸡血藤30g、川牛膝15g。用法：7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。
3.康复与调护：继续坚持肢体功能康复训练（建议康复科指导），侧重左侧手指精细动作及步行平衡训练。进行语言康复训练。
4.注意事项： 低盐低脂糖尿病饮食，保持情绪稳定，避免劳累、受凉。监测血压、血糖。
5.拟行检查：复查头颅MRI（平扫+血管成像），以明确梗死灶情况并评估脑血管状态。查颈动脉超声、血脂、糖化血红蛋白。
医师签名：×××
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